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国际心肺复苏指南

深圳医疗事故律师   2014年07月25日 20:23   留言»  

 ECC and CPR Guidelines 2000--国际心肺复苏指南2000

心肺复苏指南一贯来是全球医生关心的焦点,因为每一次更新必然是医学的最新进展和循证医学的深入人心,可以使我们的危重症观点得到更新,值得细细体会。又可能最好研读原文。

第一部分 成人基本生命支持(BLS)
第二部分 自动体外除颤与除颤
第三部分 呼吸与循环的支持方法
第四部分 心律失常识别与抗心律失常治疗
第五部分 改善心排血量和血压药物
第六部分 心肺复苏后续治疗
第七部分 急性冠脉综合征
第八部分 急性卒中的再灌注治疗
第九部分 特殊情况下的急救与复苏
第十部分 中毒所致心脏急症的救治
第十一部分 威胁生命的电解质紊乱
第十二部分 科学急救方法与生存
第十三部分 ACLS的急诊处理
关于国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000

 

2000年8月15日,美国心脏协会在《循环》杂志上颁布了新的心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南2000。新的指南包括CPR、自动体外除颤(器)(AEDs)和对急救人员的指导等多项内容。与原指南最大不同的标志是新指南提出复苏前检查脉搏并不可靠,从而删除了这一原本认为非常重要的步骤,也就是说,在胸外按压之前无需检查有无脉搏存在。

一、一个国际CPR和ECC指南

作为第一个国际性CPR和ECC指南的指南2000, 由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估,认真的讨论最后成稿,集中了全体专家智慧及与实践相结合所产生的成果,意在指导救助者与急救人员以最有效 的方法救治心血管急症,如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中(中风),从而制定出一个全球性的标准。这个可谓之真正的国际性心肺复苏指南,是数百名世界范围内 著名复苏方面的专家学者经过两年的时间,认真讨论和详尽评估,才得以著成。除美国心脏协会的专家,来自澳洲、欧洲、加拿大、日本、新西兰、拉丁美洲、沙特 阿拉伯、南非和泰国的专家对新的心肺复苏指南作出了很大贡献。

现代CPR和ECC方法在50年代和60年代期间逐步形成,它的出现已挽救了众多呼吸、心脏停止人们的生命。1956年首次记载除颤器的应用,电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开了医学史上崭新的一章。1958年,研究者纵观千年历史,从公元前800年左右对先知Elijaah口对口人工呼吸的最早记载,至助产士一直都在利用这项技术,有效地挽救新生儿的生命。1960年,Kouwenhoven和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习CPR和实践已有30多年的历史,急救人员的参与也有25年历史。美国心脏协会1974年开始制定心肺复苏指南,并在医学发展的进程中逐步完善CPR和ECC的内容,于1980、1986和1992年多次修订再版,且将应用于CPR主要机构和高等急救培训教程。为救助者和急救人员提供了有效、科学的救治建议,指导挽救更多的心血管急症病人。新指南于2000年2月由AHA召开的国际指南2000会议及其后的会议制定了世界性应用范围,在方法学上确定其安全和有效性,同时认同指南2000提供了有效、简便易学及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。

二、如何评价新的心肺复苏指南

用美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心教授Robertson的话说,新指南的目的是提供一个最科学的救生方法。为什么将行胸外按压前无需检查动脉搏动作为指南具有标志性的改变?对于参加救助外行来讲,在心血管急症病人发病的最初几秒内,来确定其是否有脉搏确很困难, 即使在专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误,这样便会大大的延搁复苏的宝贵时间。因此,新指南推荐胸外按压之前,只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体征,但要在10秒内完成。英国和欧洲复苏理事会已在CPR过程中,成功地实施了不检查脉搏,但原指南仍要求医疗专业人员在脉搏检查后再行心脏按压,指南的修订也意味着从前受过CPR训练者需要再经培训。

新指南强调了早期除颤,以及自动体外除颤(AEDs)在心脏骤停中的实际应用。AEDs通过两个置于胸部的电极片,自动感知心脏节律,判断是否需要进行电击除颤,并提示救助者何时按电击纽行电除颤。一些研究显示,及时CPR和早期除颤的配合,复苏的生存率超过了50%。新指南充分肯定AEDs的实用性,可广泛用于消防车、救护车、巡警车、公众建筑、运动场、剧院和飞机场。在芝加哥的O’Hare飞机场,只要有人发生心脏骤停,无需一分钟除颤器即可随时随地投入救生,这足以说明公众已认同,任何人发生心脏骤停时AEDs的使用是方便而有效的。CPR指南修订的目的是尽可能简化操作步骤,以最有效的方式进行复苏,确保公众得到最先进的科学指导。

三、指南突出了循证医学的准则

新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则,对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献,所获文献取自AHA网站:www.americanheart.org/ECC/index/,从而增加文献来源的合法权威性。这种循证不仅保证指南所更改的内容和新疗法的科学准确性,也兼顾到对将来可能的影响作用,如其安全性、价格、有效性和可教授性。在指南2000会议上遵循的循证原则:
1. 查寻系列研究和发表结果作为依据;
2. 确定每篇研究报告的等级;
3. 认真评价每篇文献的质量;
4. 综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。

指南对ECC作用的评估,认为ECC是对突发或常见心脑血管及肺脏致命性事件的紧急救治,特别包括:
1. 识别心肌梗死和脑卒中的早期危险征兆,最大限度预防并发症,使病人脱险,更好地使用监护仪;
2. 在所需现场立即进行BLS;
3. 所需时尽可能快地行ACLS和电除颤,在转运前使病人尽可能平稳;
4. 将病情相对平稳的病人转运到有心血管急救条件的医院。

ECC系统社区最为重要的环节是救助者,成功的ECC依赖救助者知晓早期应用EMS系统的重要意义,并愿意和能够开展有效的CPR,或曾被培训使用AED,提倡将救命的BLS作为公民和社区人员的责任。ACLS应包含应用器械支持通气,建立静脉通道,药物使用,心脏监护,电除颤和控制心律失常,以及复苏后的监护。

1992年AHA提出“生存链”的概念,心脏骤停获得最高的存活得益于发病后尽快进行如下步骤:(1)识别早期的危险征兆,(2)启动EMS系统,(3)基本CPR,(4)除颤,(5)气道管理和人工通气,(6)静脉给药通道建立,这是ECC成功之本。成人生存链体现四个早期:(1)早期识别、求救,(2)早期CPR,(3)早期电除颤,(4)早期ACLS。这四个环节环环相扣,任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。

四、1992指南与2000指南的主要区别

心肺复苏和心血管急救指南2000对AHA的ECC1992指南进行了关键内容的修改,为了方便掌握,我们作以归纳:

CPR技术

早期除颤

世界性(适用范围)
伦理学

婴幼儿急救

高级心血管生命支持
1992                    2000
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气管内插管被认为是复苏通气支持的“金标准”。  救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这

种有效 “人工呼吸”方式,是否行气

管插管依据病人的情况和救治者的经

验而定。

溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效,但必须在症状   确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应

征,通知医院 做好准备。将病人运送

至能够提供最有效治疗的医院。
出现几小时内,因此,建议急救人员院前做12导
联心电图,以确定心脏病变情况。
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五、新指南已得到国际性认可

取得国际科学界的认同,标志着复苏指南2000会议的最重要变化,使之最终达成国际间科学合作,而完成了制定全球性复苏指南的伟大使命。正由于这种科学的共识,人们应该责无旁贷地遵从以循证为基础的心肺复苏指南中所制定的原则。早在复苏指南1992会议上,有一个国际复苏专家小组提出要在2000年 制定出国际性心肺复苏指南的目标。小组推断,如果所有医学界的专家学者都来参与这一科学工作,都能应用同一个标准对心肺复苏进行评估,那么,所作出有关如 何进行心肺复苏的结论是同样的和建议性的。经过几年酝酿,一个具有循证、科学的国际性心肺复苏指南公众于世,也标志着这一睿见已成为现实。

1999循证评估会议和复苏指南2000会议除美国心脏协会(AHA)的成员参加外,还广泛邀请了世界其他医疗组织的许多专家,会议组织不受各医疗组织的地点、财力、成员来源等因素限制,采取了真正体现出复苏指南的国际性精神。每个对最终结论有决定性作用的重要席位均有AHA与非AHA的专家、顾问参加,这些席位包括小组主席、专家提议人、专家评议人、草案第一作者、讨论组组长、相互评论、编辑委员会成员。参会者们采取热烈讨论、复查证据、仔细评估,抛弃了地区和国界的差异。为给复苏指南2000会议做良好的铺垫,曾专门召开了三次前期会议:1999年3月的小型证据评估会议,1999年9月的证据评估会议,2000年2月的复苏指南2000会议。

六、心血管病急救(ECC)范围的扩展

20世纪90年代,复苏专家们意识到ECC和CPR指南的范围需要不断扩展,如同AHA、国际复苏联合会(ILCOR)也承认对不能触及脉搏的心脏骤停病人,由于救治条件限制过多而不利于及时挽救生命。公共场所的救护人员和临床医生面临即将发生心脏骤停的病人,迅速采取正确处理对策,使之可以稳定病情,甚至避免心脏骤停发生。

在美国,AHA的ECC程序中增加了高级生命支持(ACLS), 即在基本复苏的同时尽快行有效的药物治疗。如在心脏骤停前进行有效的治疗,病情便不至于发展到必需行心肺复苏;对于已得到救治的病人,如果病情继续恶化, 心脏骤停前的情况也会影响到治疗效果。比如威胁生命的高钾血症和应用致死剂量的三环类抗抑郁药,显而易见,这两种情况均影响心脏骤停的药物治疗。训练有素 的救护人员不仅仅限于观察监视仪所显示的心律失常及其衍变。经扩展的心脏骤停病因,比如哮喘、过敏反应、电解质紊乱、毒素引起的心律和血压变化。尽管多数 专家意见一致,某些特殊情况仍不能完全、充分、直观地进行讨论,为此,将尽早召开专门国际会议,对这些特殊情况下的复苏进行完全彻底的评估。

七、删除了检查脉搏的步骤

1992年以来,许多文献表明救助人员(包括医疗专业人员)正确判断颈动脉搏动是有困难的。救助者检查病人有无脉搏需要一定时间,而且判断经常有误,模拟训练所显示的错误率之高足以令人担忧。对于所目击的心脏骤停患者,如果救助人员误认为仍有脉搏存在,就可能不行胸外心脏按压和AED,这种过失被称为假阴性(或II类错误),使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机。从现有数据资料推断,所目击的心脏骤停时出现假阴性错误发生率约占10%。为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率,新指南建议删除复苏前先检查脉搏这一步骤,而用如下简便方法替代:评价生命体征(呼吸、咳嗽反射或对人工呼吸的反应)。

八、简化成人BLS按压频度和按压/通气比

新指南建议成人(≥8岁)胸外按压频率由原来的80-100次/分,改为约100次/分,使推荐按压的效率提高25%;不管急救人员是单人还是双人,成人胸外按压/人工通气比均为15:2(原CPR指南双人复苏的按压/通气比为5:l)。每次复苏者中断胸外按压进行人工呼吸后,都需要多次按压才能恢复先前按压所维持的血流,而且许多复苏者按压频率过低。所以,新指南减少每次按压之间的时间间隔,而增加了每分钟的按压频率。

九、急性冠脉综合征和急性缺血性卒中:迅速识别和转运、院前处理、通知医院急诊

随着对急性冠脉综合征和急性缺血性卒中的溶栓治疗的获益和成功,也必须强调早期溶栓治疗存在的主要问题:即病人就医的延误。希望能接受 早期溶栓治疗的病人必须送至医疗中心,并在治疗时间窗内判断病人是否适宜溶栓治疗。不论病人是否在其他环节上延搁,院前急救人员和急诊医生都应做好各种准 备,尽可能缩小治疗时间窗。为此,院前急救人员必需做到:

筛选高度怀疑急性冠脉综合征或潜在卒中病人,立即送至适当的医疗中心。

通知医院急诊有溶栓适应征的病人正在转运途中(院前通知)。

开始诊断(如12导联心电图或卒中筛选检查),尽快采取治疗对策。

为了争取病人在治疗时间窗内得到溶栓治疗,医院急诊专科医生必须做到:

利用指南推荐的方法进行评估,包括从病人来诊到处理的多个步骤,如看到病人时的初步评价,进行CT检查及其结果判定,决定是否需溶栓治疗。

利用指南推荐的急性冠脉综合征评估目标,评价病人是否需溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗。

十、气囊-面罩给氧与气管插管疗效相同

最近公布的一项预期的随机试验,将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照,结果证实,两种通气方式治疗效果相同,也就是说,否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。选择插管通气方法应依据病人的临床情况,转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定,但气囊-面罩给氧是必需熟练掌握的操作技能。什么情况下院前急救首选气管插管,需监测文献关于插管的成功率、并发症的发生率和严重性,在任何搬运、转运病人过程中,插管后应立即进行系列连续步骤。

十一、工作现场CPR和除颤

国际心肺复苏指南2000展示了工作现场就地救生的新思路。在美国及其他多数国家关于复苏的研究中,都将工作现场发生的意外情况列为死亡、致残的首要原因之一。其中,致命伤占1/3,室颤或致命性心血管急症占2/3。美国有一项特别的联邦条例——要求受过急救培训人员处理所有急诊事件,所以,工作场所就地救生迫切需要一个循证的指南为依据原则。对于发生在工作现场的2/3以上致命性急诊事件,现有ECC和CPR指南已提供建议,因此,再列入循证的就地救生指南也是义不容辞。然而,大部分已公布的以就地CPR为主题的研究,并非适用于所有情况。

十二、教育、培训和评估的变化:以技能为基础,视听为工具

几年以来,教育家们一直对以讲解理论为基础的CPR教学方式颇有微辞,这种授课方式课程编排松散,注重讲解而不是培养急救技能的实践。过多的讲解占据大量时间,势必减少实际操作的机会。视听教学方式是成人教育特点的要求,如视听教学自身的成功使其获得社会广泛认可和接受一样,所有创新的教育方式都应有一客观评价,CPR教学当然不能例外。AHA采用的“看——练习”的视听教学方式,已被证明是最有效的技能教育方法。指南应着重考察技能教学是否更利于CPR的掌握和运用,最重要的是能否提高院外第一目击者CPR的使用频率。

CPR教师应能够根据每个参加培训者的具体情况,明确每次课程的核心学习目标, 评估这些核心目标是否真正适合受训者。授课内容和评估目标依据强调的核心目标而定。如果受训人员未达到预期目标,应首先从课程编排、教授方法等方面寻找原 因,而不能象以往那样,将责任一概推到学员身上,多数情况下,教师的教学方法是主要失败原因。

ACLS教学:与初级、高级复苏的ABCD形成统一的评价、治疗模式。1994年以来,ACLS重新纳入心脏骤停的治疗程序,与初级、高级救生的A、B、C、D形成一体,指南2000中所有的ACLS流程仍以这一整体复苏体系为基础。对于有初步救生经验者而言,ACLS课程采用初级、高级复苏的ABCD教学模式,掌握较为容易,不同的是高级复苏中的D并非电除颤面是鉴别诊断。

十三、成人与小儿心脏骤停的药物治疗

对致命性心律失常或伴随循环灌注差者,用于成人的心律失常药物治疗指南同样适用于小儿。但经证实对成人有效的方法未必对小儿恰到好处, 如成人使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速可取得良好效果,而其他经典抗心律失常药利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺的确切效果,却未经前瞻、随机临床试验得以 证实。同样,小儿使用IIb 类抗心律失常药都尚缺乏有力的证实,起码多数小儿高级生命支持(PALS)的治疗建议证据不足。这样为儿科心肺复苏提出一个目标,在下一版中更有明确依据地回答临床提出的问题。

十四、如何避免发生II类错误(假阴性)

避免发生II类错误(假阴性)是新指南要求急救人员行胸外按压前无需检查脉搏的原因。新的CPR 和ECC指南强调,所有关于临床的建议均以循证为据,证据的可信度可从最高标准的1级(一个或更多的随机临床试验)到低标准8级(以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南,比如治疗费用的问题,说起来容易,实施起来常常出错。以动物实验为基础的复苏成果,如开胸CPR,不仅操作复杂难学,而且真正用于实际非常困难,从这个意义上讲,就不如那些虽然只能适度改善生存率,但易教、易学、实施方便的技能。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论。
避免评估病情时的“假阴性”(II类)错误发生;
将治疗发生的危险尽可能地降低至零。
根据这个原则,制定3条新的指南内容:
1.删除复苏检查脉搏;
2.进一步确认气管插管位置;
3.防止气管插管移动的最新方法。
对一个医生来说,他经常面对的问题是从不同症状中确定最后的诊断,而诊断又必须进行鉴别诊断,也就是说医生在诊断一种疾病时,他或她要从起码两种可能中确定其中之一:是有病还是没病。因此,诊断也会出现两种错误:
1.临床医生诊断“没病”,但事实上是有病存在,这样“假阴性”的II类错误发生了。
2.临床医生诊断“有病”,实际疾病并不存在,这叫“假阳性”,发生的是I类错误。
流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系,和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。例如:检查脉搏:一个诊断性试验

表1 对照与病人诊断相符的2×2格表

标准2×2表格在临床流行病学和诊断中用途之广,常常用于计算研究结果的敏感性、特异性以及诊断准确性的机率,判断治疗正、负作用的结果。作为医生应该考虑到“假阴性”或“假阳性”错误同等机会发生的重要性。假若医生不慎做出错误诊断,由这个错误引起的更严重的结果。一种情况告诉病人没有疾病,其实病人已患重病(假阴性的II类错误);另种情况是告诉病人已病入膏肓,但事实安然无恙(假阳性的I类错误)。II类错误的结局是痛失治愈良机,大多数医生都会以此为戒,宁可信其有,而不信其无。于是假阳性的错误带来的负面问题是恐慌、焦虑和无必要的治疗,此外治疗的副作用仍是另个重要问题。
90年代,许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停,如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”,那么,即可开始CPR,并应用AED进行电除颤。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”(假阴性的II类错误),则放弃CPR,而忽略检查是否发生室颤,使用AED除颤,如此后果是显而易见的,病人的宝贵获救机会将丧失。
关于检查脉搏的一项最重要研究是在1994年欧洲复苏理事会的科学研讨会上报告,这份报告提醒复苏专家注意假阳性错误的危险性,报告记录,急救人员考虑无脉的正确率是60%,也就是说,对于另外40%的病人,进行了不必要的CPR。表2对Eberle等研究的说明。从表中看出,敏感性为90%,诊为有脉的病人中,有10%无脉搏。

表2 颈动脉搏动检查结果与病人实际情况对照的2×2格表
病人“真实”病情
———————————————————————————————————————————
疾病存在 疾病不存在
(“无脉搏:心脏骤停!”) (“脉搏正常!”) N
诊断试验 考虑疾病存在 53 66 119
(“无脉搏: 敏感性:急救者认为无脉 Ⅰ类错误:
心脏骤停!”) 的次数/实际无脉的次数: 急救者认为
53/59=90% 无脉的次数/
实际有脉的次数
急救者考虑疾病 6 81 87
不存在(“有脉: Ⅱ类错误(假阴性): 特异性:
未行CPR及AED”) 急救者认为有脉而 急救者认为
排除心脏骤停 疾病不存在的
次数/疾病真正
不存在的次数
59 147 206
———————————————————————————————————————————

II类错误发生的后果:假如某人突然发生心脏骤停,恰有受过CPR训练的亲友或其他人在场,亲友初步判断病人无反应后,紧急呼叫急救体系,在急救专业人员到达之前,应主动进行初步复苏的A、B、C步骤,但他还需要检查脉搏,不幸的是,他却感觉病人有脉,未去做心脏按压,未能应用AED,于是,我们会有1/10的心脏骤停病人失去最佳抢救的机会,病人失去宝贵的生命。目击下的心脏骤停中心室颤动的发生率为70-80%,早期除颤病人的存活率为50-70%,如此计算,应有35-56%的病人是能够救活,但由于存在10%的假阴性率,100例病人中就有4-6例会错过生存的机会。新心肺复苏指南删除检查脉搏的内容,仅依据病人有无反应和基本生命体征,就可决定是否行CPR,也可避免10%病人因假阴性错误而失去的CPR机会。检查脉搏其实是CPR程序中最难掌握的步骤,经简化的CPR训练简便易学,也会使操作者正确运用率得以提高。
也许有人要问,那部分有脉搏的假阴性病人,岂不遭受不必要的人工通气和胸外按压?可大家不要忘记,指南仍建议检查生命体征,就是为避免这一问题。退一步说,就算进行了CPR,可能最多也就做1-2个循环。
今后的10年,普及公众除颤工作(public access defibrillation,PAD)将继续发展,指南2000会议表现出对此的关心和兴趣。对脉搏检查的变更是否与当前公认AED的使用发生矛盾?据AED制造者提供的说明,AED仅仅为心脏骤停病人提供了评估和治疗模式,脉搏检查对于判断心脏骤停仍是必要的一步。删除检查脉搏是否意味着救助者不能利用PAD程序?因为急救者不接受AED所要求的基本步骤,就不能使用AED。这听起来似乎是语义学的难题。删除检查脉搏不会妨碍PAD发展,FDA与AED制造商已就这一问题开始进行合理对话,相信短期内将得以解决。
总之,为避免II类错误发生,国际指南2000建议删除检查脉搏。当某种事情的准确性和有效性出现问题时,我们必须在两个方面调整视点,首当其冲的是,正确评估脉搏是否存在万分紧急,然而检查脉搏的缺点显而易见。最大的错误在于对检查脉搏时所犯的II类错误难以弥补,这将导致心脏骤停诊断错误,而不行CPR,将愧恨10%因室颤引起的心脏骤停病人所获救的机会失之交臂。一个对心脏骤停病人生死攸关的诊断性检查,其准确率仅仅75%(敏感性90%,特异性60%),这是不能为人所接受的,必须立即终止。新指南应废除准确性差的检查方式,提高心脏骤停病人接受心脏按压和早期除颤的机会。
最后,我们必须强调简化CPR给教学带来的益处,删除检查脉搏会减少了受训人员学习、记忆、操作CPR的步骤和技巧难度,这将大大提高掌握、操作CPR的可能性,从而使更多的生命得到拯救。

(1) ——成人基本生命支持(BLS)
适应证:
1.呼吸骤停
很多原因可造成呼吸骤停,包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤、心肌梗死、电击伤以及各种原因 引起的昏迷。原发性呼吸停止后,心脏仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应,大脑及其它脏器也同样可得到数分钟的血供,此时,尚未出现循环停止的征象。当呼 吸骤停或自主呼吸不足时,保证气道通畅,进行急救人工通气非常重要,可防止心脏发生停搏。
2.心脏骤停
心脏骤停时血液循环停止,各重要脏器失去氧供。心脏骤停早期,可出现无效的“叹息样”呼吸动作,但不能与有效的呼吸动作相混淆。
自动体外除颤(AED)的应用:
心脏骤停时的心律主要是心室颤动(VT)和室性心动过速(VF),最有效的治疗方法是早期电除颤,目前认为,AED是BLS中抢救生命的重要手段之一。经过培训的非专业急救或保健人员均可使用AED。

二、BLS的程序
复苏程序包括判断、启动EMS和心肺复苏(CPR)。
BLS是一系列的操作技术,包括判断技能和支持/干预技术。BLS的判断阶段极其关键,患者只有经准确的判断后,才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压)。判断患者心脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能力,无论是判断过程,还是相继采取的急救,时间要求非常短暂、迅速。
开始CPR中A、B、C每一步,即:气道、通气和循环之前,首先需要判断患者有无反应及呼吸和循环体征。如果发现无任何反应,应首先求救急救医疗服务(EMS)系统,即尽快启动EMS系统。如果有2名急救者,一名立即实施CPR,另一名快速求救。
1.判断患者反应
在判定事发地点易于就地抢救后,急救人员在患者身旁快速判断有无损伤,是否有反应。可采取轻拍或摇动患者,并大声呼叫:“您怎么了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤,只有在绝对必要时才能移动患者,对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。
2.启动EMS系统
通过拔打当地的急救电话启动EMS系统,打电话的人要保持平静,不要慌张,准备回答下列问题:
(1) 急救患者所处位置(街道或路名、办公室名称、房室号);
(2) 急救患者所在地电话号码;
(3) 发生什么事件,心脏病发作或交通事故等;
(4) 所需急救的人数;
(5) 患者的一般情况;
(6) 已经给予患者何种急救措施(“正在行CPR”,“正使用AED”)
(7) 其它任何被询问的信息,确保EMS急救人员无任何疑问。最好在急诊医生对现场救治提出指导后,拔打电话者再挂断电话。
在急救中,如何启动EMS系统,应根据当地的实际情况,事发地点距医院的距离,决定具体实施急救。在美国,发现患者无反应,即启动EMS系统,在欧洲很多国家,是在打开气道,确定无呼吸时才启动EMS系统,在澳洲,急救人员开始给通气后才启动EMS。
3.患者无反应,急救人员应判断患者有无呼吸或通气是否充分时,应使患者取仰卧位,并打开气道。
4.患者的体位
为实施CPR,判断复苏效果,须使患者仰卧在坚固的平(地)面上,如果患者面朝下时,应把患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧,这种体位更适于CPR。
5.急救者的位置
经过训练的急救者应位于患者一侧,或两人分为两侧,适于急救时人工通气和胸外按压,急救人员应携带AED到场,或准备一有AED即行电除颤。
6.开放气道
患者无反应/无意识时,肌张力下降,舌体和会厌可能把咽喉部阻塞,舌又是造成呼 吸道阻塞最常见的原因,因为舌附在下颌上,因此把下颏向上抬,既舌离开咽喉部,使气道打开。有自主呼吸,吸气时气道内呈负压,也可将舌、会厌或两者同时吸 附到咽后壁,产生气道阻塞。如无颈部创伤,就可以采用仰头抬颏法开放气道,并清除患者口中的异物和呕吐物,用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物;清除 固体异物时,一手按压开下颌,另手食指抠出异物。
(1)仰头抬颏法
为完成仰头动作,应把一只手放在患者前额,用手掌把额头用力向后推,使头部向后仰,另一只手的手指放在下颏骨处,向上抬颏,使牙关紧闭,下颏向上抬动,匆用力迫压下颌部软组织,否则有可能造成气道梗阻,避免用拇指抬下颌。开放气道后有助于患者自主呼吸,也便于CPR时口对口呼吸。
如果患者假牙松动,应取下,以防脱落阻塞气道。
(2)托颌法
把手放置患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托下颌,如患者紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。如果需要行口对 口呼吸,则将下颌持续上托,用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定,但费力,有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者,此法更安全,不会因颈部动作而加 重颈部损伤。

三、人工呼吸
1.评价:检查呼吸
开放气道后,先将耳朵贴近患者的口鼻附近,感觉有无气息,再观察胸部有无起伏动作,最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸,判断及评价时间不得超过10秒钟。
大多数呼吸或心跳骤停患者均无呼吸,偶有患者出现异常或不规则呼吸,或有明显气道阻塞征的呼吸困难,这类患者开放气道后即可恢复有效呼吸。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常时,应立即实施人工通气,如果不能确定通气是否异常,也应立即进行人工通气。
如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征(脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动),应继续维持呼吸道通畅,此时,患者应处于恢复体位。
2.恢复体位
对无反应,但已有呼吸和循环体征的患者,应采取恢复体位。因为,如患者继续取仰卧位,患者的舌体、粘液、呕吐物有可能梗阻气道,采取侧卧位后可预防此类情况,没有哪一种体位能适用于所有患者,决定采取何种体位,可按以下6条原则:
(1) 患者尽量取正侧位,头部侧位便于引流;
(2) 体位应该稳定;
(3) 避免胸部受压,以免影响呼吸;
(4) 尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位,并可能估计到颈部脊髓损伤;
(5) 应易于观察通气情况,便于气道管理;
(6) 体位本身不应造成患者进一步损伤。
特别强调,因不当地转动体位可进一步加重患者的损伤,如有创伤或怀疑创伤,只有在气道难以维持通畅时,才转动患者体位开放气道。对肢端血流受损的患者,要密切监护,若患者恢复体位超过30分钟,要把患者转动到另一侧,以免造成肢体压伤。
3.人工呼吸
急救人工呼吸时,每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。
(1) 口对口呼吸
口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法,呼出气体中的氧气足以满足患者需求。人工呼吸时,要确保气道通畅,捏住患者的鼻孔,防止漏气,急救者用口唇把患者的口全罩住,呈密封状,缓慢吹气,每次吹气应持续2秒钟以上,确保呼吸时胸廓起伏,如急救者只人工呼吸,那么,通气频率应为10- 12/分。开始人工通气次数拟为2- 5次。
口对口呼吸常导致胃胀气,并可能伴发严重合并症,如胃内容物返流,致误吸或吸入性肺炎,胃内压升高后,膈肌上抬,限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气,减少吹气量及气道压峰值水平,有助于减低食道内压,减少胃胀气的发生。对大多数成人,规定在2秒钟以上给予10ml/kg(约700- 1000ml)潮气量,较前即可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。
(2) 口对鼻呼吸
在对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸,如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方 法,只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。口对鼻呼吸时,将一只手置于患者前额后推,另一只手抬下颏,使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子,深吹气后口离开 鼻子,让呼气自动排出。必要时,间断使患者口开放,或用拇指分开口唇,这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。
(3) 口对气管套管呼吸
气管切开的患者需人工通气时可采用口对套管呼吸,对套管主动吹气,被动呼气,易于操作。如果气管套梗阻,解除梗阻有困难时,要更换新套 管,如在放置套管出现困难,应立即从皮肤孔道处人工通气,气管套管的套囊可防止通气时漏气,如果发生漏气,用手或面罩把口鼻紧紧封严即可。
(4) 口对通气防护装置呼吸
在工作场所,推荐使用有防护装置的通气,以防疾病相互传播。目前有两类装置,口对面罩和面部防护板,口对面罩是单向阀门,因此,患者呼出气进不到急救者的口中;面部防护板没有呼吸阀门,患者呼出气位于患者面部的防护板之间,通气装置气流阻力要低,以免影响患者呼气。
(5) 口对面罩呼吸
用透明有单向阀门的面罩,可将急救者呼气吹入患者肺内,有的面罩有氧气接口,以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩 紧贴患者面部,闭合性好,通气效果非常好。口对面罩通气时有两种疗法,一种是头部法,急救人员位于患者头顶部,此法可用于呼吸骤停而非心跳骤停患者,可以 看到胸廓起伏,或两名急救人员在行CPR时的通气位置,托下颌时多用此法。另一方法是急救人员位于患者头侧,仰头抬颏法时多用此法,在一人CPR时比较理想,即可通气,又可行胸外按压。
(6) 球囊面罩通气
使用球囊面罩可提供正压通气,一般球囊充气容量约为1000ml,足以使肺充分膨胀,但急救中挤压气囊难保不漏气,因此,单人复苏时易出现通气不足,双人复苏时效果较好。双人操作时,一人压紧面罩,一人挤压皮囊通气。
成人球囊面罩通气应具以下特点:
a 具有入口阀门,允许最大氧气流量30L/分;
b 如果有减压阀门,但必须处于关闭状态;
c 标准的15mm/22mm装置;
d 有氧气存贮器,能保证提供高浓度氧气;
e 具有非再呼吸出中阀门,而且不能被梗阻;
f 正常环境及高温情况下易于操作,功能良好。
如果仅单人提供呼吸支持,急救者位于患者头顶。如果没有颈部损伤,可使患者头后仰或下填毛巾或枕头,使之处于嗅闻位,便于打开气道,一 手压住面罩,一手挤压球囊,并观察通气是否充分,双人球囊一面罩通气效果更好,如还有第三人,可通气时压住环状软骨。防止气体充入胃内。
(7) 环状软骨压迫法
用力压迫患者的环状软骨,向环状韧带压迫,使气管后坠向后压住食道开口,以减轻胃胀气,胃内容物反流和误吸的危险,只有在患者意识丧失时才应用此法。而且,只有双人或三人CPR时才能用此法,即一人通气,一人胸外按压,一人按压环状软骨,其技术操作如下:
a 食指寻找并固定甲状腺韧带(喉节);
b 食指沿甲状腺韧带茎部下滑并触及环状软骨下缘;
c 用拇指和食指用中等力量把环状韧带向后压,无胸外按压的人工通气,每分钟10- 12次。

四、循环支持
1.判断: 检查有无脉搏
自1968年复苏标准颁布以来,脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在CPR过程中,如果检查无脉搏,表明心脏停搏,要立即胸外按压。现在,由于倡导早期电除颤,如无脉搏即是行AED的适应症。1992年以后,有些研究结果对检查脉搏提出置疑,尤其对非专业人员使用这一方法问题更多,因为检查脉搏所需时间长,而且,10次中只有一次能确认无脉搏或没有心跳(敏感性差),但对有脉搏的10人中有4次被认为无脉搏(特异性差),下表检查脉搏的敏感性、特异性和可靠性。

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有 脉 无 脉 总 计
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急救人员认为有脉 81 6 87
急救人员认为无脉 66 53 119
总 计 147 59 206
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详细结论如下:
(1)急救者需要相当长时间检查脉搏,通常绝大多数人,包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5- 10秒要长。最长达24秒,对VF患者每延迟电除颤1分钟,死亡率增加7- 10%,按以往标准,只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。
(2)如果把颈动脉检查作为一种诊断手段,上表可得出其敏感性和特异性均较差。
a. 特异性只有90%,即当检查者认为患者无脉时,仍有10%的机会,检查者认为有脉搏,那么,在100患者中,有10人被误认为有脉而失去胸外按压或除颤的机会,患者最终失去复苏机会而死亡。
b. 敏感性(准确认识有脉而没有心脏骤停的患者),只有55%,即有脉搏时,急救人员认为45%的患者无脉,此时,就有可能错误地进行胸外按压和除颤。
c.总的准确率只有65%,错误率35%。
基于以上结果,2000指南规定对非专业急救人员,在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此,非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤,而是要求检查循环体征,但对于专业急救人员,仍要求检查脉搏,以确认循环状态。
2.评价:检查循环体征
评价循环体征,对非专业人员是指以下内容:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况,以及对急救通气后的运动反应,非专业人员通过 看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能,应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员,检查循环体征时,要一方面检查颈动脉搏动,一方面观察呼吸、 咳嗽和运动情况,专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸,以及心脏骤停时其他通气形式。
评价时间不要超过10秒钟,如果不能肯定是否有循环,则应立即开始胸外按压。1岁以上的患者,颈动脉比股动脉要易触及,方法是患者仰头后,急救人员一手按住前额,用另一手的食、中手指找到气管,两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉。
3.胸外按压
CPR时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,通过胸外按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸,就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。
动物和人体研究表明,CPR时,按压频率>80次/分时血流最理想,因此,2000指南规定按压频率为100次/分时。单人复苏时,由于按压间隙要行人工通气,因此,按压的实际次数要略小于100次/分。BLS指南曾规定,单人CPR按压/通气比为15:2;双人CPR时,按压/通气比为5:1。15:2的按压/通气比率略大于5:1(64:50)。
心脏骤停期间,冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高,15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高,在每次通气停顿以后,要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平,基于这些原因,2000指南规定,在气道建立之前,无论是单人CPR,还是双人CPR,按压/通气比率都要求为15:2,气管插管以后,按压与通气可能不同步,此时可用5:1的比率。实际CPR中,按压频率可能达不到100次/分,这要求平时采取措施加强训练,尽量达到100次/分的按压要求。
(1) 胸外按压技术:
a.固定恰当的按压位置,用手指按压在靠近你一侧患者的胸廓下缘;
b.手指向中线滑动,找到肋骨与胸骨连接处;
c.将手掌贴在患者胸骨的下半部,另一手掌重叠放在这只手背上,手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致,保证手掌全力压在胸骨上,可避免发生肋骨骨折,不要按压剑突。
d.无论手指是伸真,还是交叉在一起,都不应离开胸壁。
(2) 有效按压的标准:
a.肘关节伸直,上肢呈一直线,双肩正对双手,以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直,有可能造成身体滚动,影响按压效果;
b.对正常形体的患者,按压幅度为4-5cm,为达到有效的按压,可根据体形大小增加或减少按压幅度,最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准,而不仅仅依靠触及到脉搏。
c.每次按压后,放松使胸骨恢复到按压前的位置,血液在此期间可回流到胸腔,放松时双手不要离开胸壁,一方面使双手位置保持固定,另一方面,减少直接对胸骨本身的冲击力,以免发生骨折,按压频率为100次/分。
d.按压与放松间隔比为50%时,可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
e.在15次按压周期内,保持双手位置固定,不要改变手的位置,也不要将手从胸壁上移开,每次按压后,使胸廓重新恢复到原来的位置。
研究表明,胸外按压时,血流产生的机制基于胸泵机制和心泵机制(直接对心脏的按压)。在CPR期间,CPR的时间长短可影响血流产生的机制,短时间的CPR,血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停跳时间较长或胸外按压时间较长时,心脏顺应性减低,胸泵机制则占优势。此时,胸外按压产生的心排出量明显减低。
心脏骤停期间,标准而有效的胸外按压可产生峰值达60-80mmHg的动脉压力,但舒张压力较低,颈动脉平均压可超过40mmHg,胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4,而且,随着CPR时间延长进一步减低,只有按照标准进行按压,才能达到最理想的按压效果。
(3) 仅胸外按压的CPR
由于害怕传染疾病,有人行CPR时,不愿对患者行口对口呼吸,因此,2000指南规定,如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸,则应开始即行胸外按压,而不能什么都不做。
研究表明,仅单独行胸外按压,而未做口对口呼吸,也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明,成人CPR最初6- 12分钟,并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明,CPR期间,接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为,在CPR期间,随胸廓按压起伏时的自动通气,可维持接近正常时分钟通气量,PaCO2和PO2而勿须正压通气,因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%,因而,也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。
(4) 咳嗽CPR
启动自主的CPR也是可能的,但有一定临床应用限制。临床上要求监护患者,心脏骤停一定要在目击下发生,在患者意识丧失之前要能用力咳嗽,这一情况只有心脏骤停前的10- 15秒钟可行。咳嗽,使患者胸内压升高,使血流向继续流动,以便维持清醒的意识。
(5) 电除颤
大多成人突发非创伤性心脏骤停的原因是心室颤动,对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟,其死亡率会增加7%- 10%。要求装备除颤器,培训专业急救人员,并尽可能早期行电除颤。在社区,早期除颤是指EMS接到求救5分钟内完成电除颤。
在医院和其它医疗机构中也要早期除颤,无论在医院中的任何部位,或在救护车中,对因室颤造成的心脏骤停患者,急救人员应最快采取早期电除颤(I类),对大多数患者,应在心脏骤停后的3±1分钟内给予除颤。为达到这一目标,必须培训BLS的急救人员和装备可使用除颤器,而且,在临床医疗中要定期重复训练除颤器使用。
(6) 单人CPR
对没有急救任务或责任的人员,在公共场合偶然会碰到心跳骤停患者,他们可能是参加急救的非专业急救人员,只需接受单人CPR的训练。通常情况下,双人CPR不常使用,如现场有2名非专业人员,可以轮换行单人CPR,单人CPR应按下述方法操作。
a.评价:确定患者是否无反应(拍或轻摇晃患者并大声呼唤);
b.根据当地实际情况,及时启动EMS系统。
c.呼吸道:将患者安放在适当的位置,采用仰头抬颏法或托颌法开放气道;
d.呼吸:评价呼吸以确定是否无呼吸,还是通气不足。
如患者无反应,但有呼吸,又无脊椎损伤时,将患者置于恢复体位,保持气道通畅。如患者无反应,也无呼吸,即开始人工呼吸,如人工呼吸无效,则应重新尝试。非专业人员应开始做胸外按压,以15:2的按压/通气比率。开放气道通气时,应寻查找咽部是否有异物,如有异物立即取除。每次通气时确保见到患者胸廓起伏,一经实施有效通气后,即判断循环状况。
e.循环:检查循环体征,开始通气后,观察对最初通气的反应,检查患者的呼吸、

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